Φυματίωση, πανάρχαια μολυσματική νόσος. Ιστορικά και επδημιολογικά στοιχεία, μετάδοση, κλινική εικόνα. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ Ειδικός Πνευμονολόγος

Φυματίωση

Φυματοβάκιλλοι στο ηλεκτρονικο μικροσκόπιο

 

  H φυματίωση είναι σοβαρή μεταδοτική νόσος λοιμώδους αιτιoλογίας που μπορεί να προσβάλλει όλα τα όργανα και συστήματα, αποτελεί όμως καθ' υπεροχήν μια ειδική λοίμωξη του αναπνευστικού. Ο μικροοργανισμός που προκακεί τη φυματίωση ονομάζεται βάκιλλος του Koch ή Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης.

Ιστορικά στοιχεία

  Η ιστορία του αντιφυματικού αγώνα αρχίζει με την αναγνώριση της φυματίωσης σαν κοινωνική απειλή από την εκβιομηχανιζόμενη δύση. Χρειάστηκαν δεκαετίες για να καταστούν αναμφισβήτητες η μεταδοτικότητα και η λοιμώδης αιτιολογία της πανάρχαιας επιδημίας, ολόκληρος δηλαδή ο 19ος αιώνας.

  Στην αρχή του 20ου αιώνα είχαν πλέον περιγραφεί οι διάφορες κλινικές μορφές της φυματίωσης, οι ακτινολογικές της βλάβες, το μικροβιακό της αίτιο, η ανίχνευση της προσβολής του οργανισμού με τη δερματική αντίδραση στη φυματίνη (Μantoux).  Στα 1898 ανακοινώθηκε από τον Robert Koch η ανακάλυψη του βάκιλλου που προκαλεί τη φυματίωση. Όλα πλέον ήσαν γνωστά για τη νόσο: προέλευση, φυσική ιστορία, συνήθεις στόχοι. Ωστόσο, τα θεραπευτικά μέσα που θα επέτρεπαν την αντιμετώπισή της αποτελούσαν το άγιο δισκοπότηρο της ιατρικής επιστήμης.

  Στις αρχές του αιώνα οι φθισικοί πέθαιναν όπως πάντοτε: στιγματισμένοι από την κοινωνία και αβοήθητοι από τους γιατρούς. Η βιομηχανική επανάσταση είχε δημιουργήσει στα βιομηχανικά κέντρα εκρηκτικές συνθήκες μετάδοσης, καθώς η φτώχεια η υγειονομική κόλαση και οι συνεχώς επιταχυνόμενοι ρυθμοί της παραγωγικής διαδικασίας μετέτρεπαν τη σποραδική λοίμωξη σε κοινωνική μάστιγα. Η ζωή του αρρώστου εξελισσόταν σε μια σειρά από αμφίρροπες φυσικές και ηθικές μάχες. Ο θάνατος ισοδυναμούσε με το πεπρωμένο και η ίαση με το θαύμα. Στα σανατόρια και τις άλλες κλινικές η φυματίωση έβρισκε μόνο παρηγορητική αντιμετώπιση: αντισηψία, δίαιτα, αεροθεραπεία, συμπτωματική αγωγή και χειρουργικές επεμβάσεις (τεχνητός πνευμοθώρακας, φρενικόλυση, λοβεκτομές) με μεγάλο κόστος στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

​  Μαζί με την κοινωνία η φυματιολογία μετεξελίχθηκε. Η ανακάλυψη δραστικών αντιφυματικών φαρμάκων άλλαξε το κοινωνικό και ιατρικό πρόσωπο της φθίσης. Άλλαξε έτσι και η προοπτική της ιατρικής ειδικότητας που είχε αφιερωθεί στην αντιμετώπισή της: Η Φυματιολογία έγινε Πνευμονολογία, διευρύνοντας τα πεδία των ενδιαφερόντων της και ο αντιφυματικός αγώνας έδωσε σταδιακά τη θέση του σε έναν πολυμέτωπο αγώνα, ενάντια σε πολλές παλαιές και νέες απειλές για την υγεία του αναπνευστικού συστήματος.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Παγκόσμιος χάρτης κατανομής της Φυματίωσης

  Κάποτε σπάνια στις ανεπτυγμένες χώρες, τα κρούσματα φυματίωσης άρχισαν να αυξάνονται εκ νέου το 1985, εν μέρει λόγω της εμφάνισης του ιού ΗΙV, του ιού που προκαλεί το AIDS. Ο HIV αποδυναμώνει το ανοσοποιητικό σύστημα, ώστε αυτό να μην μπορεί να καταπολεμήσει το μικρόβιο της φυματίωσης. Οι ειδικοί πιστεύουν ότι το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, ενώ νέες μολύνσεις καταγράφονται με ρυθμό μία ανά λεπτό. Υπολογίζεται ότι τo 2010 σημειώθηκαν περίπου 8,8 εκατομμύρια νέα κρούσματα και 1,5 εκατομμύρια θάνατοι, κυρίως σε αναπτυσσόμενες χώρες. Ο συνολικός αριθμός των κρουσμάτων φυματίωσης έχει μειωθεί από το 2006.

  Η φυματίωση δεν κατανέμεται ομοιόμορφα σε όλη την υδρόγειο. Σε πολλές ασιατικές και αφρικανικές χώρες το 80% περίπου του πληθυσμού είναι θετικοί στα τεστ φυματίνης, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι θετικό μόνο το 5-10% του πληθυσμού. Από τα 1,45 εκατ. ανθρώπων που πεθαίνουν, περίπου τα 0,35 εκατ. είναι συγχρόνως προσβεβλημένα με τον ιό του AIDS (HIV). 

  Το πρόβλημα της φυματίωσης λοιπόν αφορά κατά κύριο λόγο στις αναπτυσσόμενες χώρες, αφού σ’ αυτές εμφανίζεται το 95% των συνολικών κρουσμάτων και το 98% των θανάτων από φυματίωση. Αντίθετα στις αναπτυγμένες οικονομικά χώρες η επίπτωση είναι μικρότερη και αφορά κυρίως σε ειδικές ομάδες του πληθυσμού, όπως οικονομικούς μετανάστες, τοξικομανείς, φυλακισμένους και άλλες πληθυσμιακές ομάδες.

  Η επίπτωση της νόσου ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Στην Αφρική προσβάλλει κατά πρώτο λόγο άτομα ηλικίας μεταξύ 12 και 18 ετών και νέους ενήλικες. Σε χώρες όμως όπου οι δείκτες επίπτωσης παρουσίασαν σημαντική πτώση (όπως για παράδειγμα στις ΗΠΑ) η φυματίωση προσβάλλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα και άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.

 

  Στη χώρα μας δηλώνονται ετησίως κατά μέσο όρο περί τα 600 κρούσματα. Παρατηρείται όμως μία προοδευτική μείωση των δηλουμένων κρουσμάτων. Όσον αφορά στα δηλούμενα κρούσματα σε Έλληνες, το ποσοστό επί του συνόλου των δηλουμένων κρουσμάτων σημειώνει πτωτική τάση. Αντίθετα στα δηλούμενα κρούσματα σε αλλοδαπούς η τάση είναι ανοδική. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι από μελέτες που έχουν γίνει, όπου υπολογίζεται ο αριθμός των νέων κρουσμάτων φυματίωσης μέσω της κατανάλωσης αντιφυματικών φαρμάκων, έχει καταδειχθεί ότι υπάρχει σημαντική υποδήλωση των κρουσμάτων της νόσου.

  Σοβαρό πρόβλημα παγκοσμίως, αλλά και στη χώρα μας αποτελεί η ανάδυση νέων ανθεκτικών στα αντιφυματικά φάρμακα στελεχών του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης.

Παράγοντες κινδύνου

Οποιοσδήποτε μπορεί να μολυνθεί. Ωστόσο ορισμένοι παράγοντες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο μόλυνσης:

Ανοσοκαταστολή

  Ένα επαρκές ανοσοποιητικό σύστημα συνήθως καταφέρνει να καταπολεμήσει ικανοποιητικά τα μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης. Διάφορα νοσήματα καθώς και φάρμακα μπορούν να αποδυναμώσουν τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού:

- ΗΙV/AIDS

- Σακχαρώδης διαβήτης. Ο σχετικός κίνδυνος τριπλασιάζεται

- Αλκοολισμός

- Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια

- Καρκίνος και χημειοθεραπεία

- Χρόνια πνευμονικά νοσήματα: Οι πνευμονοκονιώσεις (επαγγελματικές ασθένειες που προκαλούνται από την εισπνοή, εναπόθεση και συσσώρευση βλαπτικών κόνεων στους πνεύμονες) αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 30 φορές περίπου.

- Μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή

- Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αποφυγή απόρριψης μεταμοσχευθέντων οργάνων

- Ορισμένα φάρμακα για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της νόσου του Crohn, της ψωρίασης (Infliximab)

- Κακή διατροφή

- Κάπνισμα

- Bρέφη και πολύ ηλικιωμένα άτομα

Γεωγραφικοί παράγοντες

  Ο κίνδυνος φυματίωσης είναι υψηλότερος για τους ανθρώπους που ζουν ή ταξιδεύουν σε χώρες που έχουν υψηλά ποσοστά φυματίωσης, όπως η υποσαχάρια Αφρική, όπου τα ποσοστά του HIV είναι επίσης υψηλά, η Ινδία, η Κίνα, το Μεξικό και χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης.  Η φυματίωση είναι στενά συνδεδεμένη με τον υπερπληθυσμό, την κακή διατροφή και την ανεπαρκή ιατρική φροντίδα. Αυτή η σύνδεση κάνει τη φυματίωση μία από τις κύριες ασθένειες της φτώχειας.

Πληθυσμιακές ομάδες

  Διάφορες ομάδες ανθρώπων αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο φυματικής λοίμωξης: Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με πρόσφατα διαγνωσθέντες ασθενείς με ενεργό φυματίωση, οι κάτοικοι κι εργαζόμενοι σε μέρη όπου συγκεντρώνονται ευπαθείς άνθρωποι (για παράδειγμα, σε φυλακές καταφύγια αστέγων ή προσφύγων), τρόφιμοι ιδρυμάτων και άτομα που τους φροντίζουν (αναμορφωτήρια, οίκοι ευγηρίας, ψυχιατρικά ιδρύματα), χρήστες ναρκωτικών ουσιών ενδοφλεβίως, άστεγοι, ιατρικό, νοσηλευτικό και λοιπό προσωπικό νοσκομείων.

Μετάδοση

  Όταν ένα άτομο βήχει, φτερνίζεται, μιλά, τραγουδά, ή φτύνει, αποβάλλει σταγονίδια με διάμετρο από 0,5 ως 5 μm. Ένα φτέρνισμα μπορεί ν' απελευθερώσει μέχρι 40.000 σταγονίδια. Κάθε σταγονίδιο μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια καθώς η μολυσματική δόση της φυματίωσης είναι πολύ χαμηλή. (Ένα άτομο που εισπνέει λιγότερα από 10 βακτήρια μπορεί να μολυνθεί).

Οι άνθρωποι με παρατεταμένη, συχνή ή στενή επαφή με ανθρώπους που έχουν φυματίωση αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο μολύνσεως.

 

  Συνήθως, μόνο τα άτομα με ενεργό φυματίωση μπορούν να μεταδώσουν την ασθένεια. Τα άτομα με λανθάνουσα λοίμωξη δεν είναι μολυσματικά. Η πιθανότητα μετάδοσης από το ένα άτομο στο άλλο εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν τον αριθμό των μολυσματικών σταγονιδίων που αποβάλλει ο φορέας, την αποτελεσματικότητα του εξαερισμού στο περιβάλλον του ατόμου, τη διάρκεια της έκθεσης την τοξικότητα του στελέχους της φυματίωσης και τα επίπεδα ανοσίας του ατόμου που δεν έχει μολυνθεί. Για να αποφευχθεί η μετάδοση από άτομο σε άτομο, τα άτομα με ενεργό ("φανερή") φυματίωση απομονώνονται και χορηγείται αγωγή με αντιφυματικά φάρμακα. Μετά από περίπου δύο εβδομάδες αποτελεσματικής θεραπείας, οι άνθρωποι με μη ανθεκτικές στα φάρμακα ενεργές λοιμώξεις γενικά καθίστανται μη μολυσματικοί για τους άλλους. Αν κάποιος μολυνθεί, συνήθως χρειάζεται τρεις με τέσσερις εβδομάδες πριν να μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια σε άλλους.

Συμπτωματολογία

Πρωτογενής μόλυνση: Ονομάζεται η για πρώτη φορά επαφή του ατόμου με τον φυματοβάκιλλο η οποία αναγνωρίζεται από τη θετικοποίηση της δερμοαντίδρασης της φυματίνης (Mantoux test  ή ΤST), και η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε νόσηση ή όχι. Προφανώς δε μπορεί να νοσήσει κάποιος που δεν έχει μολυνθεί. Εν τούτοις ενώ αναγκαία και ικανή συνθήκη νοσήσεως είναι η μόλυνση, κάθε έκθεση στον φυματοβάκιλλο δεν οδηγεί σε μόλυνση και κάθε μόλυνση δεν οδηγεί απαραίτητα σε νόσηση.

ΕΝΕΡΓΟΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Εάν οι αμυντικοί μηχανισμοί του ατόμου δεν κατορθώσουν να περιχαρακώσουν τα βακτήρια τότε αναπτύσσεται νόσος. Μιλάμε τότε για ενεργό φυματίωση η οποία χαρκτηρίζεται από συμπτώματα όπως:​

- Bήχας

- Πυρετός (συνήθως δεκατική πυρετική κίνηση)

- Αδυναμία, καταβολή

- Ανορεξία

- Απώλεια βάρους

- Νυκτερινές εφιδρώσεις

​Εάν μια μόλυνση γίνει ενεργός, προσβάλλει τους πνεύμονες στο 90% των ανθρώπων και τότε μιλάμε για πνευμονική φυματίωση. Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό περιλαμβάνουν βήχα διάρκειας μεγαλύτερης των 3 εβδομάδων, αιμόφυρτα πτύελα, θωρακικό άλγος με την αναπνοή και το βήχα. 

Στο 20% περίπου των ασθενών η μόλυνση εξαπλώνεται εκτός των αναπνευστικών οργάνων, κι αυτό προκαλεί άλλες μορφές φυματίωσης. Η φυματίωση που προσβάλλει άλλα όργανα του οργανισμού, εκτός από τα αναπνευστικά, ονομάζεται εξωπνευμονική φυματίωση. Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή και σε μικρά παιδιά. Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50% σε άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Τα σημεία που προσβάλλονται πιο συχνά από εξωπνευμονική φυματίωση είναι ο υπεζωκότας (φυματιώδης πλευρίτιδα), το κεντρικό νευρικό σύστημα (φυματιώδης μηνιγγίτιδα) και το λεμφικό σύστημα (χοιράδωση του λαιμού). Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται, επίσης, στο ουρογεννητικό και στα οστά και τις αρθρώσεις (νόσος του Pott, φυματιώδης σπονδυλίτιδα). Μια δυνητικά πιο σοβαρή, εκτεταμένη μορφή φυματίωσης ονομάζεται διάχυτη φυματίωση και είναι κοινώς γνωστή ως κεγχροειδής φυματίωση.​

  Η διασπορά σε άλλα όργανα και ιστούς λαμβάνει χώρα ως επί το πλείστον αιματογενώς. Συμβαίνει πάντοτε πρώιμα μετά την πρωτογενή μόλυνση και αναλόγως της επάρκειας του ανοσοποιητικού μπορεί να οδηγήσει σε βαριά νόσηση, όπως την οξεία κεγχροειδή φυματίωση (βρέφη, ανασοκατεσταλμένοι, AIDS) είτε σε δημιουργία νεκρωτικών εστιών σε διάφορα όργανα οι οποίες ιώνται με εμφάνιση ινώδους εξεργασίας ή ασβέστωση. Οι αδρανείς όμως αυτές εστίες αποτελούν τρόπον τινά ωρολογιακές βόμβες που μπορεί να αναζωπυρωθούν σε απώτερο στάδιο και να προκαλέσουν ενεργό φυματίωση.

ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Ο όρος αναφέρεται σε άτομα που έχουν μεν μολυνθεί, αλλά δεν νοσούν. Τα άτομα αυτά δεν θεωρούνται ως περιπτώσεις φυματιώσεως και δε μπορούν να μεταδώσουν τη νόσο. Όταν οι φυματοβάκιλλοι καταβάλλουν την αντίσταση του οργανισμού συμβαίνει η μετάπτωση από τη μόλυνση στη νόσο, πράγμα που μπορεί να συμβεί βραχύ μετά τη μόλυνση ή έτη μετά από αυτήν. Στις ΗΠΑ 5% των μολυσμένων ατόμων αναπτύσσουν νόσο εντός του πρώτου έτους από τη μόλυνση ενώ 5% αναπτύσσουν νόσο μετά τον πρώτο χρόνο, σε κάποιο χρονικό σημείο της ζωής τους. Συνολικά 10% των μολυσμένων ατόμων με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα αναπτύσσουν νόσο σε κάποιο χρονικό σημείο. Ο κίνδυνος αυτός αξιολογείται και άτομα που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου (πχ ανοσοκατεσταλμένοι, HIV λοίμωξη, ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα, άτομα με ιστορικό στενής επαφής με μολυσματικό άρρωστο) είναι υποψήφια για προφυλακτική θεραπεία.