Βρογχοσκόπηση (2)
Προετοιμασία
Ο πνευμονολόγος θα εξηγήσει βήμα-βήμα τη διαδικασία στην οποία πρόκειται να υποβάλλει τον ασθενή του, ο οποίος θα έχει την ευκαιρία να υποβάλλει τυχόν απορίες και ερωτήσεις σχετικά με την εξέταση. Ο ασθενής θα ερωτηθεί εάν παρουσιάζει υπερευαισθησία ή εάν είναι αλλεργικός σε φάρμακα, ειδικότερα σε τοπικούς ή γενικούς αναισθητικούς παράγοντες που πιθανόν να εφαρμοσθούν κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Θα του ζητηθεί να αναφέρει εάν λαμβάνει κάποια φαρμακευτική αγωγή. Iδιαίτερα σημαντικό είναι να γνωρίζει ο ιατρός εάν ο ασθενής πάσχει από διαταραχές της πηκτικότητας ή εάν εμφανίζει κάποια αιμορραγική διάθεση, καθώς και αν λαμβάνει αντιπηκτικούς παράγοντες όπως ασπιρίνη ή άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα που επηρεάζουν την πήξη του αίματος. Πιθανότατα θα πρέπει να διακοπεί η λήψη των σκευασμάτων αυτών μερικές ημέρες πριν την εξέταση. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νήστις και να μην έχει καπνίσει αρκετές ώρες πριν την εξέταση (συνήθως από το προηγούμενο βράδυ). Θα πρέπει να αναφερθεί η πιθανότητα εγκυμοσύνης. Τα περισσότερα βρογχολογικά κέντρα περιλαμβάνουν στο πρωτόκολλο προετοιμασίας για τη βρογχοσκόπηση και συγκεκριμένες αιματολογικές εξετάσεις που περιλαμβάνουν τον έλεγχο πηκτικότητας και τον αριθμό αιμοπεταλίων, καθώς και τον προληπτικό έλεγχο για την πιθανότητα μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων (ηπατίτιδος και ιού του AIDS). Τέλος, βάσει του ιατρικού ιστορικού ο ιατρός ενδέχεται να ζητήσει κάποια άλλη πιο ειδική προετοιμασία.
Κατά τη διάρκεια της εξέτασης
H βρογχοσκόπηση εκτελείται σε εξωτερικούς ασθενείς, σε ασθενείς βραχείας νοσηλείας μιας ημέρας, σε νοσηλευόμενους, ακόμη και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Συνήθως χρησιμοποιείται το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο.
Αρχικά ζητείται από τον ασθενή να αφαιρέσει ενδύματα, τιμαλφή, ψεύτικα δόντια ή οποιοδήποτε άλλο αντικείμενο που μπορεί να παρεμποδίζει τη διαδικασία της εξέτασης. Ο ασθενής λαμβάνει ύπτια θέση σε ειδική κλίνη ή παραμένει καθιστός σε ειδική πολυθρόνα. Στη συνέχεια συνδέεται με monitor ώστε να ελέγχονται οι παλμοί και η αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ο ιατρός ή ένας νοσηλευτής προκαλεί μούδιασμα στο εσωτερικό της μύτης και στο φάρυγγα δια ψεκασμού με κάποιο τοπικό αναισθητικό ώστε να ελαχιστοποιείται το αίσθημα πνιγμονής και ο βήχας κατά την προώθηση του βρογχοσκόπιου προς την τραχεία και τους βρόγχους. Το τοπικό αναισθητικό μπορεί να έχει δυσάρεστη πικρή γεύση ή να προκαλεί ήπια καυσαλγία στην περιοχή όπου εφαρμόζεται. Δια μέσω ενός παλμικού οξύμετρου ελέγχεται συνεχώς η περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο και εάν απαιτείται χορηγείται συμπληρωματικά οξυγόνο κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης.
Εφόσον κρίνεται απαραίτητο θα γίνει ενδοφλέβια χορήγηση ηρεμιστικού φαρμάκου ώστε ο ασθενής να χαλαρώσει. Το αναισθητικό αυτό δεν αποτελεί γενική αναισθησία, αλλά προκαλεί υπνηλία (μέθη) και μέχρι έναν βαθμό λήθη των όσων συνέβησαν κατά τη διαδικασία της βρογχοσκόπησης.
Αφού όλα είναι έτοιμα ο πνευμονολόγος εισάγει την άκρη του βρογχοσκόπιου σε ένα ρουθούνι ή από το στόμα, εάν η εισαγωγή του οργάνου δια της ρινός καθίσταται δυσχερής (λόγω στένωνσης, κάποιας κάκωσης κλπ), και στη συνέχεια το προωθεί με ήπιο τρόπο στο ρινοφάρυγγα, στο λάρυγγα και δια μέσω των φωνητικών χορδών στην τραχεία και τους βρόγχους. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα γίνεται χορήγηση δια μέσω του βρογχοσκόπιου φυσιολογικού ορού και τοπικού αναισθητικού για να καταπραΰνεται ο βήχας που προκαλεί η διέλευση του οργάνου.
Ο ιατρός επισκοπεί το βρογχικό δένδρο και στη συνέχεια προχωρεί στη λήψη δειγμάτων ιστού για βιοψία ή άλλων υλικών, ανάλογα με το σκοπό για τον οποίο γίνεται η εξέταση και τα ευρήματα που προκύπτουν κατά τη διάρκειά της. Η δειγματοληψία είνα ανώδυνη διαδικασία. Τα δέιγματα αποστέλλονται άμεσα στο εργαστήριο για να υποβληθούν στις απαραίτητες εξετάσεις. Με το πέρας της βρογχοσκόπησης το βρογχοσκόπιο αφαιρείται με ήπιο τρόπο.
Βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο
Το άκαμπτο ή ευθύ βρογχοσκόπιο είναι ένας άκαμπτος, ευθύς και κοίλος μεταλλικός σωλήνας. Το μήκος του κυμαίνεται από το πολύ βραχύ βρογχοσκόπιο που χρησιμοποιείται στα βρέφη έως το αρκετά μακρύ (περίπου 40cm) που χρησιμοποιείται στους ενήλικες. Η εξωτερική διάμετρός του κυμαίνεται από 4-9mm. Λόγω της ακαμψίας και της μεγάλης διαμέτρου του αυλού του (καλύτερο οπτικό πεδίο, μεγαλύτερη ευχέρεια επέμβασης μέσω του βρογχοσκόπιου, καλύτερος αερισμός του ασθενή) η χρήση του άκαμπτου βρογχοσκόπιου είναι ευνοϊκότερη σε ορισμένες καταστάσεις: αφαίρεση ξένου σώματος (ιδίως μεγάλων διαστάσεων), αιμορραγία του τραχειοβρογχικού δένδρου, στένωση της τραχείας, βιοψία από αγγειοβριθείς όγκους με υψηλή πιθανότητα αιμορραγίας, διάφορες βρογχοσκοπικές θεραπευτικές εφαρμογές, βρογχοσκόπηση σε μικρά παιδιά κ.ά. Η χρήση του άκαμπτου βρογχοσκόπιου απαιτεί γενική αναισθησία.
Επιπλοκές της βρογχοσκόπησης
Είναι σχετικά λίγες και πολύ σπάνια σοβαρές. Μπορεί να οφείλονται στη διαδικασία της προνάρκωσης (καταστολή του αναπνευστικού, υπόταση, αλλεργικές αντιδράσεις), στη διαδικασία τοπικής αναισθησίας (λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, αλλεργική αντίδραση, ναυτία έμετος) ή στη βρογχοσκόπηση αυτή καθεαυτή και τις συνοδούς τεχνικές:
Υποξυγοναιμία: Παρατηρείται συχνά, αλλά σπάνια δημιουργεί πρόβλημα. Το ίδιο το βρογχοσκόπιο που εμποδίζει έως ένα βαθμό την ελεύθερη δίοδο του αέρα δια της αναπνευστικής οδού, και μικροποσότητες υγρών που χρησιμοποιούνται κατά την εξέταση είναι συνήθως η αιτία της πτώσης των επιπέδων του οξυγόνου. Πάντως η υποξυγοναιμία που προκαλείται κατά τη βρογχοσκόπηση είναι μεγαλύτερη στους ήδη υποξυγοναιμικούς ασθενείς.
Εφόσον χρειασθεί χορηγείται συμπληρωματικά οξυγόνο ή αυξάνεται η ήδη χορηγούμενη παροχή οξυγόνου.
Αιμοδυναμικές διαταραχές: Σχεδόν πάντα παρατηρείται μια μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού, συνήθως κατά την είσοδο του βρογχοσκοπίου δια του λάρυγγος. Οι μεταβολές αυτές φαίνεται να έχουν μικρή σημασία σε κατά τα άλλα υγιή άτομα, ενώ σε άτομα με καρδιολογικά νοσήματα σε συνδυασμό με την παρατηρούμενη υποξυγοναιμία κατά την εξέταση, μπορεί να προκύψουν επιπλοκές όπως αρρυθμίες ή οξύ ισχαιμικό επεισόδιο.
Πνευμοθώρακας: Ο αεραγωγός μπορεί να τραυματισθεί κατά τη διάρκεια της εξέτασης, πιο συχνά όταν προϋπάρχει έντονη φλεγμονή ή κατά τη διάρκεια κάποιας βιοψίας. Κατά τον τραυματισμό μπορεί να συμβεί απώλεια αέρος γύρω από τον πνεύμονα προκαλώντας την κατάρρευσή του. Εάν η έκταση του πνευμοθώρακα είναι μεγάλη μπορεί να χρειαστεί η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης του αέρα.
Αιμορραγία: Η μικροαιμορραγία είναι συνήθης όταν λαμβάνονται βιοψίες ή γίνονται άλλοι χειρισμοί κατά τη διάρκεια της εξέτασης και δεν αποτελεί πρόβλημα. Υποχωρούν αυτόματα ή με χορήγηση τοπικά μικρής ποσότητας φαρμάκου από το βρογχοσκόπιο. Μεγαλύτερες αιμορραγίες είναι πιο συχνές επί παρουσίας έντονης φλεγμονής των αεραγωγών, χειρισμών επί αγγειοβριθών αλλοιώσεων κλπ.
Λιγότερο συχνές επιπλοκές αποτελούν οι καρδιακές αρρυθμίες, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, η μαζική αιμόπτυση και άλλες.
Μετά την εξέταση
Μετά το πέρας της εξέτασης οι ασθενείς οδηγούνται στο δωμάτιο ανάκαμψης για παρακολούθηση. Εφόσον είναι αιμοδυναμικά σταθεροί, έχουν σταθερή αναπνοή και είναι σε εγρήγορση επιστρέφουν στο θάλαμο νοσηλείας ή εξέρχονται από το νοσοκομείο εάν πρόκειται για εξωτερικούς ασθενείς. Δεν επιτρέπεται να φάνε και να πιούν έως την αποκατάσταση του αντανακλαστικού κατάποσης, περίπου (1/2-1 ώρα καθώς παρέρχεται η δράση του του τοπικού αναισθητικού στο φάρυγγα) ή εάν δεν είναι αρκετά ξύπνιοι μετά τη μέθη. Μπορεί να ζητηθεί από τον ασθενή η συλλογή των πτυέλων για όσο παραμένει στο νοσοκομείο για λόγους παρακολούθησης, αλλά και για διαγνωστικόυς λόγους (μεταβρογχοσκοπικά πτύελα).
Oι περισσότεροι ασθενείς μετά τη βρογχοσκόπηση δεν παρουσιάζουν κανένα πρόβλημα. Ήπιος πονόλαιμος, βράγχος φωνής, δεκατική πυρετική κίνηση είναι τα πιο συνήθη ενοχλήματα. Eάν πάρθηκε δείγμα για βιοψία μπορεί να εμφανιστεί λίγο αίμα στα πτύελα. Ο ασθενής δεν πρέπει να διστάσει να ενημερώσει το γιατρό του, ακόμη και μετά την επιστροφή του στο σπίτι, εάν παρατηρήσει έντονα συμπτώματα, όπως υψηλό πυρετό με ρίγος, μεγάλη ποσότητα αίματος στα πτύελα, δύσπνοια, θωρακικό άλγος.
Το μέλλον;
Τελευταία όλο και περισσότερο βρίσκει πεδίο εφαρμογής η λεγόμενη εικονική βρογχοσκόπηση (Virtual bronchoscopy), κατά την οποία λαμβάνονται με την τεχνική της αξονικής τομογραφίας τομές πάχους μικρότερου του χιλιοστού και ακολούθως γίνεται επανασύνθεση εικόνας. Κατά την επανασύνθεση λαμβάνονται εικόνες τόσο του αυλού του τραχειοβρογχικόύ δένδρου σε τρείς διαστάσεις, (και μάλιστα σε σημεία περιφερικότερα απ'όσο δύναται να προσπελάσει η κοινή βρογχοσκόπηση), όσο και των αμέσων εξωβρογχικών ανατομικών στοιχείων. Οι τελικές εικόνες που λαμβάνονται προσομοιάζουν με εκείνες της βρογχοσκοπήσεως. Παρά όμως τη δυνατότητά της να αναπαράγει εικόνες με πολύ καλή λεπτομέρεια, δεν μπορεί να απεικονίσει τη λεπτή υφή του βλεννογόνου και τις αληθινές αποχρώσεις των διαφόρων παθολογικών εστιών και φυσικά δεν παρέχει τη δυνατότητα λήψης δειγμάτων. Ως εκ τούτου η αξία της συμβατικής βρογχοσκόπησης παραμένει αναντικατάστατη. Η μέθοδος εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς που για οποιονδήποτε λόγο δεν μπορούν να βρογχοσκοπηθούν και αποτελεί πολλά υποσχόμενη μέθοδο σε δίαφορα πεδία όπως η διάγνωση του βρογχογενούς καρκίνου του πνεύμονα, η προεγχειρητική και μετεγχειρητική εκτίμηση, η εκτίμηση του τραχειοβρογχικού δένδρου σε παιδιά, η καθοδήγηση βιοψιών, η διερεύνηση αιμόπτυσης κλπ.
H βρογχοσκόπηση ηλεκτρομαγνητικής πλοήγησης (Electromagnetic Nanigation Bronchoscopy ή ENB) χρησιμοποιεί το ηλεκτρομαγνητικό πεδίο για να σχεδιάσει έναν εικονικό τρισδιάστατο χάρτη του βρογχικού δένδρου από μια πρόσφατη αξονική τομογραφία θώρακος. Με τη βοήθεια αυτού του χάρτη, δίκην GPS, ο πνευμονολόγος θα μπορέσει να οδηγήσει μέσα από το βρογχοσκόπιο διάφορα εργαλεία (καθετήρες, λαβίδες) σε πολύ περιφερικές θέσεις των πνευμόνων, απρόσιτες με την κοινή ινοβρογχοσκόπηση, ώστε να εκτελέσει βιοψίες, να σταδιοποιήσει λεμφαδένες, να καθοδηγήσει την ακτινοθεραπεία ή τους καθετήρες βραχυθεραπείας κλπ.
Μπορούμε να αναμένουμε πως στο κοντινό μέλλον η εικονική τρισδιάστατη βρογχοσκόπηση θα εκτελείται όλο και συχνότερα. Οι εξελίξεις της πληροφορικής και της μικροτεχνολογίας και το ευρύ φάσμα εφαρμογών και άλλων νεότερων βρογχοσκοπικών τεχνικών (αυτοφθορίζουσα βρογχοσκόπηση, ενδοβρογχική υπερηχογραφία EBUS), έχουν δώσει τα τελευταία χρόνια τεράστια ώθηση στο πεδίο της επεμβατικής-θεραπευτικής βρογχσκόπησης και οι προσδοκίες είναι ακόμη μεγαλύτερες για το μέλλον.
Videos: