Βρογχικό άσθμα. Διάγνωση, αντιμετώπιση και έλεγχος της νόσου. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ Ειδικός Πνευμονολόγος.
 

Τι είναι το βρογχικό άσθμα;

βρογχικό άσθμα

Παθοφυσιολογικά, το κύριο χαρακτηριστικό του άσθματος είναι η απόφραξη των αεραγωγών. Αυτή είναι συνέπεια όσων διαδραματίζονται στους βρόγχους:

- Χρόνια φλεγμονή, με οίδημα του τοιχώματος των αεραγωγών και παραγωγή βλέννης.

- Σύσπαση των λείων μυικών ινών των βρόγχων που συνεπάγεται τη στένωση του αυλού τους (βρογχόσπασμος ή βρογχοστένωση).

Η χρόνια φλεγμονή σχετίζεται με αυτό που καλούμε ως “ βρογχική υπεραντιδραστικότητα”, την ανάπτυξη δηλαδή μιας ευαισθησίας των βρόγχων στην οποία οφείλονται τα κυριότερα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος. Αυτοί οι δύο παράγοντες είναι υπεύθυνοι για την απόφραξη των αεραγωγών η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά από θεραπεία.

 

Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης  νόσος των πνευμόνων, πιο συγκεκριμένα των αεραγωγών (βρόγχων). Από τα πιο συχνά αναπνευστικά νοσήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο πνευμονολόγος, αφορά σε παιδιά και ενήλικες και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Είναι η πιο συχνή χρόνια πάθηση της παιδικής  ηλικίας. Υπολογίζεται ότι 180.000 άνθρωποι παγκοσμίως πεθαίνουν από βρογχικό άσθμα κάθε χρόνο.

Τι προκαλεί το βρογχικό άσθμα;

αλλεργικό βρογχικό άσθμα
ασθμα
άσθμα
άσθμα

  Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη του άσθματος σε έναν άνθρωπο μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: σε αυτούς που προκαλούν την εμφάνιση του άσθματος ως νόσου και σε αυτούς που προκαλούν τα συμπτώματα του άσθματος. Tις περισσότερες φορές υπάρχει σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των παραγόντων.

  Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει κυρίως γενετικούς παράγοντες π.χ. ύπαρξη  ιστορικού με βρογχικό άσθμα στην οικογένεια ή άλλες αλλεργίες όπως η ατοπική δερματίτιδα ή η αλλεργική ρινίτιδα. Μάλιστα, οι διεθνείς θέσεις ομοφωνίας υποστηρίζουν πλέον ότι η ύπαρξη αλλεργικής ρινίτιδας στην παιδική ηλικία θα πρέπει να θεωρείται παράγοντας ρίσκου για την ανάπτυξη βρογχικού άσθματος σε οποιαδήποτε ηλικία. Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει κυρίως περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. αλλεργιογόνα, καπνός τσιγάρου, μόλυνση του περιβάλλοντος, ατμοσφαιρική ρύπανση, επαγγελματικές ουσίες που προκαλούν ευαισθητοποίηση των πνευμόνων).

  Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του βρογχικού άσθματος παίζει η αλληλεπίδραση μεταξύ των ιογενών λοιμώξεων και της ατοπίας του ατόμου, δηλαδή της αλλεργικής του προδιάθεσης. Η ατοπία επηρεάζει την απάντηση των πνευμόνων στις ιώσεις και αντιστρόφως οι ιώσεις μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Ο καπνός του τσιγάρου δρα αρνητικά στην ανάπτυξη άσθματος, ιδίως σε ανθρώπους με ατοπία. Αυξάνει τον κίνδυνο βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, ενοχοποιείται για επιταχυνόμενη επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς που ήδη πάσχουν από βρογχικό άσθμα, αυξάνει τη σοβαρότητα του άσθματος, προδιαθέτει τους ασθενείς με άσθμα σε κακή συμμόρφωση με τη θεραπευτική τους αγωγή (εισπνεόμενα ή άλλα φάρμακα) και μειώνει την πιθανότητα το βρογχικό άσθμα τους να ελεγχθεί πλήρως.

Κλινική διάγνωση

 βρογχικό άσθμα σπιρομέτρηση

Ιατρικό ιστορικό

  Οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα συχνά περιγράφουν χαρακτηριστικά συμπτώματα, όπως δύσπνοια που εμφανίζεται παροξυσμικά, αφύπνιση τις πρώτες πρωινές ώρες λόγω δύσπνοιας, συριγμό, βήχα και αίσθηση βάρους στο στήθος. Πολύ χρήσιμο στοιχείο για να θέσει ο πνευμονολόγος τη διάγνωση άσθματος σε έναν ασθενή είναι η χρονική σχέση μεταξύ της εμφάνισης των παραπάνω συμπτωμάτων και της έκθεσης σε κάποιον αλλεργικό παράγοντα. Πολλοί ασθενείς θα αναφέρουν ότι τα συμπτώματά τους εμφανίζονται μόνο εποχιακά, ενώ τέλος υπάρχουν ασθενείς που και στην οικογένειά τους ανευρίσκονται άτομα με αλλεργικές παθήσεις ή και άσθμα. Το βρογχικό άσθμα μπορεί να εμφανίζεται μόνο με χρόνιο βήχα, μορφή που είναι ιδιαίτερα συχνή στα παιδιά. (βήχας ισοδύναμο άσθματος). Σε αυτήν την παραλλαγή ο βήχας επιδεινώνεται τη νύκτα, ενώ την ημέρα τα συμπτώματα εξαφανίζονται, όμως η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού άλλων αιτιών χρόνιου βήχα. Η σωματική δραστηριότητα αποτελεί και αυτή μια συχνή αιτία πρόκλησης συμπτωμάτων άσθματος σε πολλούς ασθενείς, ενώ σε μερικούς αποτελεί τη μοναδική αιτία. Ορισμένα φάρμακα τέλος, όπως η ασπιρίνη, ενοχοποιούνται για την εμφάνιση ασθματικής συμπτωματολογίας. Βλέπουμε λοιπόν πως το βρογχικό άσθμα έχει πολλά πρόσωπα, όσον αφορά τους εκλυτικούς παράγοντες, αλλά και τη μορφή και την ένταση των συμπτωμάτων. Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός, γι αυτό και πλέον η επιστημονική κοινότητα κάνει λόγο για ασθματικούς φαινότυπους.

Κλινική εξέταση

  Το πιο συχνό παθολογικό σημείο που βρίσκει ο πνευμονολόγος στη φυσική εξέταση του ασθενούς είναι ο συριγμός κατά την ακρόαση, εύρημα που επιβεβαιώνει την ύπαρξη βρογχόσπασμου. Σε μερικούς ασθενείς με βρογχικό άσθμα ο συριγμός πιθανόν να λείπει ακόμη και με συνύπαρξη σημαντικού βρογχόσπασμου.

Δοκιμασίες για τη διάγνωση και την παρακολούθηση του άσθματος

Εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας

  Ο πνευμονολόγος μπορεί να θέσει την υποψία άσθματος βασιζόμενος στην ύπαρξη των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων, όπως αυτά αναφέρθηκαν. Όμως πολλοί ασθενείς με βρογχικό άσθμα συχνά δεν αναγνωρίζουν εύκολα τα συμπτώματά τους και τη σοβαρότητα της νόσου τους, ειδικά εάν το άσθμα χρονολογείται από καιρό. Ακόμη και η αξιολόγηση της δύσπνοιας ή του συριγμού από τον πνευμονολόγο μπορεί να είναι δυσχερής ή και ανακριβής.

  Στους ενήλικες ασθενείς και στα παιδιά άνω των 6 ετών σημαντική βοήθεια προσφέρει η σπιρομέτρηση , η μέτρηση δηλαδή της αναπνευστικής τους λειτουργίας. Η εξέταση είναι απλή και ανώδυνη, πραγματοποιείται εύκολα στο πνευμονολογικό ιατρείο, έχει ελάχιστες αντενδείξεις και είναι η μέθοδος εκλογής για τον πνευμονολόγο. Η εκτίμηση της FEV1, ενός δείκτη που εκτιμά το βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών,  πριν και μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου, αποτελεί το κυριότερο εύρημα στο οποίο βασίζεται ο πνευμονολόγος για να θέσει τη διάγνωση του άσθματος. Βασική είναι η καλή συνεργασία του ασθενή, προϋπόθεση όχι πάντα εύκολη, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για παιδιά ή για άτομα τρίτης ηλικίας.

  Σημαντική βοήθεια κυρίως στην παρακολούθηση του άσθματος προσφέρει η εκτίμηση ενός δείκτη που ονομάζεται PEF, και γίνεται με τη χρήση μιας ειδικής συσκευής, του ροόμετρου. Η χρήση του ροόμετρου είναι απλή, γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι του και μετρά τη μείωση της ροής του αέρα στη βίαιη εκπνοή του, άρα και τη σοβαρότητα του άσθματός του.

Διερεύνηση της ύπαρξης ατοπίας

  Είναι αρκετά συχνή η συνύπαρξη βρογχικού άσθματος και άλλων αλλεργικών νοσημάτων όπως η αλλεργική ρινίτιδα. Εκτιμώντας την αλλεργική απάντηση ενός ασθενούς στις δερματικές δοκιμασίες ευαισθησίας (prick tests) ή με τη μέτρηση ειδικών ουσιών στο αίμα που αυξάνονται σε αλλεργίες, (ολική IgE, RAST tests), μπορεί ο πνευμονολόγος να σχεδιάσει μια αποδοτικότερη θεραπευτική στρατηγική.

Εκτίμηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας

  Το βρογχικό άσθμα, όπως προαναφέραμε, έχει πολλά πρόσωπα. Ορισμένες φορές ο πνευμονολόγος δυσκολεύεται να επιβαβαιώσει τη διάγνωση, γιατί υπάρχουν ασθενείς με συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ του άσθματος αλλά με φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία, δηλαδή με φυσιολογική σπιρομέτρηση. Άλλοι ασθενείς έχουν συμπτώματα μόνο σε συγκεκριμένες συνθήκες, όπως μετά από άσκηση ή κατόπιν έκθεσης στο κρύο ή στην υγρασία. Κατά περίπτωση λοιπόν ο πνευμονολόγος μπορεί να συστήσει εξετάσεις που να προσομοιάζουν αυτές τις συνθήκες, ώστε να εκτιμηθεί η απαντητικότητα των αεραγωγών, το πως αντιδρούν δηλαδή. Τέτοιες εξετάσεις όπως η δοκιμασία με εισπνεόμενες ουσίες (μεταχολίνη, ισταμίνη, αδενοσίνη), ο ψυχρός αέρας η άσκηση και άλλες, μπορούν να βοηθήσουν τον γιατρό να διαγνώσει τη νόσο.

Παιδικό άσθμα

  Το βρογχικό άσθμα είναι δύσκολα ανιχνεύσιμο στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία. Η διάγνωση βασίζεται περισσότερο στην κλινική εμπειρία του γιατρού και το ιστορικό του παιδιού. Επεισόδια συριγμού συχνότερα από μία φορά το μήνα, συριγμός ή βήχας στο παιχνίδι, νυκτερινός βήχας σε περιόδους ελεύθερες από ιώσεις, συμπτώματα που συνεχίζουν να εμφανίζονται και μετά την ηλικία των 3 ετών, θέτουν με μεγάλη πιθανότητα τη διάγνωση του παιδικού άσθματος. Άλλες φορές η ισχυρή υποψία άσθματος επιβεβαιώνεται εκ του αποτελέσματος, δηλαδή ο πνευμονολόγος δίδει θεραπεία για βρογχικό άσθμα και παρατηρεί εάν υπάρχει βελτίωση της συμπτωματολογίας του μικρού ασθενή.

παιδικό άσθμα

Ηλικιωμένοι

​  Στα άτομα της τρίτης ηλικίας συνυπάρχουν νοσήματα που κάνουν πολλές φορές δύσκολη τη διάγνωση του άσθματος. Τα νοσήματα που συχνότερα "μιμούνται" το βρογχικό άσθμα είναι η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και η Καρδιακή Ανεπάρκεια.  

Θεραπεία του άσθματος

βρογχικό ασθμα

 

  Mιλώντας για θεραπεία στο βρογχικό άσθμα αναφερόμαστε στον έλεγχο των εκδηλώσεών του. Η σταδιοποίηση της νόσου με βάση το παραπάνω κριτήριο δημιουργεί τρεις κατηγορίες: Ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο και χωρίς έλεγχο βρογχικό άσθμα. Σταδιοποιώντας το άσθμα κατ' αυτόν τον τρόπο ο πνευμονολόγος έχει τη δυνατότητα στενότερης παρακολούθησης και αποτελεσματικότερης θεραπείας της νόσου. Πρόκειται δηλαδή για την εκτίμησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία, και άρα συνιστά μια δυναμική αξιολόγηση που παρακολουθεί την εξέλιξη του άσθματος.

  Η χορήγηση ειδικής αγωγής για το βρογχικό άσθμα λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενή, το ιατρικό ιστορικό, η σοβαρότητα της νόσου, η ενδοτικότητα του ασθενή στις διάφορες θεραπείες, στις προτιμήσεις του και τη γνώμη του, καθώς και στις προσδοκίες του από τη θεραπεία. O ασθενής πρεπει να γνωρίζει ότι:

 

- Το βρογχικό άσθμα είναι χρόνια νόσος και συνεπώς η θεραπεία είναι χρόνια, όχι μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων.

- Ο πνευμονολόγος θα του παρέχει ένα πλάνο αυτοδιαχείρησης της νόσου: πώς να αποφεύγει τους παράγοντες που πυροδοτούν τις κρίσεις, πώς να παρακολουθεί το άσθμα του με το ροόμετρο, πώς να λαμβάνει σωστά τα φάρμακά του, πώς να αναγνωρίζει τα συμπτώματα και τι να κάνει όταν το άσθμα του επιδεινώνεται.

 

  Στο βρογχικό άσθμα βρίσκουν θέση τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης, τα οποία λέγονται και ανακουφιστικά φάρμακα, γιατί διαστέλλουν τους βρόγχους και  ανακουφίζουν από τα συμπτώματα του συριγμού της δύσπνοιας και του βήχα. Τα εισπνεόμενα  κορτικοστεροειδή  δίνονται  για  να  ελέγξουν  τη  φλεγμονή  των  αεραγωγών,  συνήθως  σαν  τακτική  ημερήσια  θεραπεία, γι αυτό και λέγονται φάρμακα ελέγχου και αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας του βρογχικού άσθματος. Στις  πιο  σοβαρές  περιπτώσεις  άσθματος,  βρογχοδιασταλτικά  μακράς  διάρκειας  σε  συνδυασμό  με  κορτικοστεροειδή  μπορεί  να  παρέχουν  έναν  αποτελεσματικό  έλεγχο, ενώ υπάρχουν λίγες, αλλά σαφείς ενδείξεις για την ανοσοθεραπεία. Σε φάση μελέτης βρίσκεται η χρήση παραγόντων (μονοκλωνικά αντισώματα) που στοχεύουν εξειδικευμένα τη φλεγμονώδη διαδικασία που λαμβάνει χώρα στο βρογχικό άσθμα. Τελευταία όλο και περισσότερο γίνεται λόγος για τη βρογχική θερμοπλαστική, μια επεμβατική βρογχοσκοπική διαδικασία για τη μείωση της μάζας των λείων μυικών ινών των αεραγωγών, η οποία αναμένεται να βρει ευρύτερη χρήση στο μέλλον σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα.

Vid​eos:

Σύνδεσμοι: