Σαρκοείδωση: Διάγνωση και θεραπεία
Διάγνωση
Η διάγνωση της σαρκοείδωσης τίθεται εξ' αποκλεισμού, καθώς δεν υπάρχει ειδική εξέταση για την πάθηση. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος που ακολουθείται όταν υπάρχει η υποψία σαρκοείδωσης μπορεί να περιλαμβάνει την ακτινογραφία θώρακος, την αξονική τομογραφία θώρακος, το ΡΕΤ scan, τη CT-καθοδηγούμενη βιοψία, τη βρογχοσκόπηση με βιοψία, τον ενδοβρογχικό υπέρηχο με βιοψία των μεσοθωρακικών λεμφαδένων (EBUS- ΤΒNA), τη μεσοθωρακοσκόπηση, την ανοικτή βιοψία πνεύμονα. Οι βιοψίες ιστού από τους λεμφαδένες υποβάλλονται σε ειδικές δοκιμασίες στο εργαστήριο προς αποκλεισμό του καρκίνου του πνεύμονα όσο και σε ειδικές χρώσεις προς αποκλεισμό λοιμωδών αιτίων νόσου (μικροοργανισμοί και μύκητες).
Ακτινογραφία θώρακος
Κατέχει κομβικό ρόλο στη διάγνωση της σαρκοείδωσης. Τα ακτινολογικά ευρήματα επιτρέπουν τη σταδιοποίηση της νόσου:
Στάδιο 0: Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος (5-10% των ατόμων με σαρκοείδωση)
Στάδιο 1: αμφοτερόπλευρη διόγκωση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου (50% των ασθενών)
Στάδιο 2: αμφοτερόπλευρη διόγκωση των λεμφαδένωντου μεσοθωρακίου και παρουσία πνευμονικών διηθημάτων (25%)
Στάδιο 3: παρουσία πνευμονικών διηθημάτων χωρίς λεμφαδενοπάθεια (15%)
Στάδιο 4: πνευμονική ίνωση (5%)
Τα άτομα σταδίου 1 στην ακτινογραφία τείνουν να έχουν την οξεία ή υποξεία, αναστρέψιμη μορφή της νόσου, τα άτομα με τα στάδια 2 και 3 έχουν συχνά, αλλά όχι απαραίτητα, τη χρόνια, προοδευτική νόσο. Εντούτοις αυτά τα στάδια δεν αντιπροσωπεύουν διαδοχικές «φάσεις» της νόσου. Η σταδιοποίηση όμως είναι σημαντική για την πρόγνωση: Στο στάδιο 1 υπάρχει αυτόματη ύφεση της νόσου σε ποσοστό 55-90% και συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία παρά μόνο τακτική παρακολούθηση. Τα ποσοστά αυτόματης ύφεσης στα στάδια 2 και 3 είναι 40-70% και 10-40% αντίστοιχα, ενώ στο στάδιο 4 δεν υπάρχει αυτόματη ύφεση της νόσου.
Λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής-Καρδιολογική εκτίμηση
Περιλαμβάνουν τη σπιρομέτρηση, τον υπολογισμό της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων (DLCO), τη δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών, καρδιοπνευμονική δοκιμασία κόπωσης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση και την παρακολούθηση (Follow up). Η πιο κοινή ανωμαλία είναι μια μεμονωμένη μείωση της DLCO. Ασθενείς με DLCO μικρότερη από 60% της προβλεπόμενης και σημαντικό αποκορεσμό οξυγόνου (κορεσμός μικρότερος από 90% στην οξυμετρία) στη δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών έχουν υψηλή πιθανότητα πνευμονικής υπέρτασης και πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω αξιολόγηση για την παρουσία της διαταραχής αυτής.
Η δοκιμασία κοπώσεως είναι ένα ευαίσθητο τεστ για τον εντοπισμό και τον ποσοτικό προσδιορισμό της έκτασης της πνευμονικής προσβολής. Μπορεί να αποκαλύψει καρδιακή συμμετοχή που διαφορετικά δεν είναι εμφανής. Η ανάκτηση μειωμένης καρδιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια του πρώτου λεπτού μετά την άσκηση έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την καρδιαγγειακή θνησιμότητα. Λαμβάνοντας υπόψη την προγνωστική σημασία του, ο δείκτης ανάκαμψης του καρδιακού ρυθμού μπορεί να έχει κλινική χρήση στον προσδιορισμό των ασθενών με σαρκοείδωση οι οποίοι είναι σε υψηλό κίνδυνο για κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο.
Όλοι οι ασθενείς πρέπει να έχουν ετήσιο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Εάν οι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα παλμών, αυτό θα πρέπει να οδηγήσει σε διεξοδική αξιολόγηση.
Αξονική τομογραφία
Η αξονική τομογραφία θώρακος προσθέτει λίγο στη διάγνωση. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HRCT) χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν άτυπα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα στην απλή ακτινογραφία, όταν η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική αλλά υπάρχει ισχυρή υπόνοια της νόσου, για την ανίχνευ ση επιπλοκών (ίνωση, βρογχεκτασίες, κυψελιδίτιδα, απόγραξη βρόγχου κ.α), καθώς και για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους (κακοήθεια, λοίμωξη).
PET-scan
H τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (FDG-PET) φαίνεται να έχει πρόσθετη αξία για την εκτίμηση της φλεγμονώδους δραστηριότητας σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα και απουσία ορολογικών ευρημάτων φλεγμονώδους δραστηριότητας και για την ανίχνευση εξωθωρακικής βλάβης.
Σπινθηρογράφημα με Γάλλιο (67Ga)
Πριν από τη διάδοση και την ευκολία πρόσβασης στη βρογχοσκόπηση το σπινθηρογράφημα με γάλλιο χρησιμοποιούνταν ως διαγνωστική εξέταση. Μπορεί ακόμα να είναι χρήσιμο σε ένα υποσύνολο των ασθενών στους οποίους η κλινική εικόνα παραμένει συγκεχυμένη, παρά τις ιστολογικές ενδείξεις παρουσίας κοκκιωμάτων (π.χ., στη διαφοροδιάγνωση της χρόνιας πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία από τη σαρκοείδωση). Πάντως, λόγω περιορισμένης ευαισθησίας και ειδικότητας για την σαρκοείδωση, χρησιμοποιείται πλέον μόνον για την διάγνωση ορισμένων περιπτώσεων, ιδιαίτερα της μεμονωμένης εξωθωρακικής σαρκοείδωσης. Ακόμα, η παρακολούθηση της θεραπευόμενης πνευμονικής σαρκοείδωσης γίνεται καλύτερα με διαδοχικές απλές ακτινογραφίες θώρακα και έλεγχο της πνευμονικής λειτουργίας (σπιρομέτρηση), παρά με σπινθηρογράφημα με γάλλιο.
Αιματολογικές εξετάσεις
Μπορεί να ανευρίσκονται αναιμία, λευκοπενία, αύξηση των δεικτών φλεγμονής που δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα.
Υπερασβεστιαιμία ή υπερασβεστιουρία μπορεί να παρατηρείται. Η υπερασβεστιαιμία ανευρίσκεται στο 10-13% των ασθενών ενώ η υπερασβεστιουρία είναι πιο συχνή.
Αυξημένα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί να συνιστούν ηπατική προσβολή.
Τα επίπεδα μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ACE) στον ορό μπορεί να είναι αυξημένα (60% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης). Συχνά σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου, ελαττώνονται με την κορτικοθεραπεία σε ενήλικες και παιδιά με σαρκοείδωση και μπορεί να βοηθήσουν στην τροποποίηση της θεραπείας. Πάντως, η μέτρηση του ACE δεν είναι ειδική για την σαρκοείδωση, δεδομένου ότι τα επίπεδα του ACE αυξάνονται και σε άλλα νοσήματα, όπως η φυματίωση, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα πνευμονικά νεοπλάσματα, το λέμφωμα, η νόσος Gaucher και ο υπερθυρεοειδισμός. Δεν υπάρχει σαφής προγνωστική αξία. Τα επίπεδα στον ορό του ACE μπορεί να μειωθούν ως ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία όμως δεν θα πρέπει να βασίζονται στο επίπεδο του ACE και μόνο.
Βιοψία
Η διάγνωση απαιτεί βιοψία στις περισσότερες περιπτώσεις. Εφόσον πρόκειται να δοθεί θεραπεία για σαρκοείδωση, η ιστολογική επιβεβαίωση είναι απαραίτητη. Η διαβρογχική βιοψία μέσω ινοβρογχοσκόπησης έχει υψηλή διαγνωστική απόδοση. Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι θετικά, ακόμη και χωρίς ακτινολογική ένδειξη της νόσου. Η διαβρογχική παρακέντηση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων επιτρέπει την επιτυχή δειγματοληψία σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με σαρκοείδωση. Το κεντρικό ιστολογικό εύρημα είναι η παρουσία μη νεκρωτικών κοκκιωμάτων.
Θεραπεία της σαρκοείδωσης
Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη σαρκοείδωση, αλλά η ασθένεια μπορεί να αυτοπεριοριστεί και να αποδράμει από μόνη της με την πάροδο του χρόνου. Πολλά άτομα με σαρκοείδωση έχουν ήπια συμπτώματα και δεν χρειάζονται κανενός είδους θεραπευτική παρέμβαση. Η θεραπεία, όταν απαιτείται, εμπίπτει γενικά σε δύο κατηγορίες: της συντήρησης των καλών πρακτικών για την υγεία και τη φαρμακευτική θεραπεία.
Καλές πρακτικές για την υγεία περιλαμβάνουν:
- Τακτικές εξετάσεις με την καθοδήγηση του θεράπονοτος ιατρού.
- Ισορροπημένη διατροφή με ποικιλία από φρέσκα φρούτα και λαχανικά
- Επαρκής λήψη υγρών καθημερινά
- 6-8 ώρες ύπνου κάθε βράδυ
- Τακτική άσκηση και διατήρηση του σωματικού βάρους
- Διακοπή του καπνίσματος
- Αποφυγή έκθεσης σε σκόνες, χημικά, αναθυμιάσεις, αέρια, εισπνεόμενες τοξικές ουσίες, που μπορούν να βλάψουν τους πνεύμονες
- Αποφυγή υπερβολικής κατανάλωσης τροφών πλούσιων σε ασβέστιο (όπως τα γαλακτοκομικά προϊόντα, τα πορτοκάλια, κονσέρβες σολομού με οστά), λήψης βιταμίνης D, και υπερβολικής έκθεσης στο φως του ήλιου. Η ηλιακή ακτινοβολία στην οποία εκτιθέμεθα κατά τις καθημερινές μας δραστηριότητες είναι επαρκής για την παραγωγή όσης βιταμίνης D χρειάζεται ο οργανισμός μας.
Η φαρμακευτική αγωγή σε γενικές γραμμές επιστρατεύεται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, τη μείωση της φλεγμονής των προσβεβλημένων ιστών, τη μείωση των επιπτώσεων της ανάπτυξης κοκκιωμάτων, και για να αποτρέψει την ανάπτυξη της πνευμονικής ίνωσης και άλλων μη αναστρέψιμων βλαβών των οργάνων στόχων της νόσου.
Πότε πρέπει να δίδεται θεραπεία;
Υπάρχουν πολλά ερωτήματα σχετικά με την κατάλληλη χρονική στιγμή και τη διάρκεια της θεραπείας για τη σαρκοείδωση. Η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας εξαρτάται γενικά από το σύστημα οργάνων που εμπλέκονται και τη σοβαρότητα της νόσου.
Κάθε γιατρός που έρχεται σε επαφή με έναν πάσχοντα από σαρκοείδωση πρέπει να απαντήσει στις παρακάτω ερωτήσεις στην προσπάθειά του να αποφασίσει για τη χορήγηση ή μη θεραπευτικής αγωγής και αυτό γιατί γνωρίζει πως σε ένα μεγάλο ποσοστό η νόσος υποχωρεί αυτόματα.
- Ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα;
- Μπορούν να ελεγχθούν τα συμπτώματα με τοπική αγωγή;
- Βρίσκεται σε κίνδυνο η ζωή του ασθενή ή η λειτουργικότητα κάποιου οργάνου που έχει προσβληθεί;
- Ποια η πιθανότητα του ασθενή να παρουσιάσει χρόνια νόσο;
- Υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις στη χορήγηση κάποιας συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής;
Στους ασθενείς που έχουν συμπτώματα από προσβολή ενός μόνο οργάνου, η τοπική θεραπεία συχνά μπορεί να ελέγξει τη νόσο. Αυτό συνήθως σημαίνει τη χρήση τοπικού κορτικοειδούς υψηλής δραστικότητας, αλλά με ελάχιστη απορρόφηση. Για τους οφθαλμούς, η τοπική αγωγή μπορεί να περιλαμβάνει όχι μόνο οφθαλμικές σταγόνες, αλλά και περιοφθαλμικές ενέσεις στεροειδών. Για το δέρμα, τοπική θεραπεία με φθοριούχα κορτικοειδή είναι συνήθως επιτυχής. Άλλες αναφορές περιλαμβάνουν χρήση tacrolimus τοπικά, καθώς και θεραπεία με τη χρήση laser.
Υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις, ωστόσο, στις οποίες η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είναι επιβεβλημένη. Αυτές περιλαμβάνουν ασθενείς με νευρολογική και καρδιακή συμμετοχή, και σοβαρή προσβολή των οφθαλμών που απειλεί την όραση. Επίσης ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα εκ του αναπνευστικού ή με πρόσφατη επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας. Τέλος σε περιπτώσεις εμπλοκής των νεφρών, συγκεκριμένα με υπερασβεστιαιμία. Λόγω των σοβαρών επιπτώσεων που μπορεί να προκύψουν όταν εμπλέκονται αυτά τα συστήματα, η θεραπεία αρχίζει ακόμη και αν τα συμπτώματα είναι ήπια.
Άλλες ενδείξεις για τις οποίες θα μπορούσε να σκεφθεί ο ιατρός να χορηγήσει θεραπεία περιλαμβάνουν την αδυναμία για εργασία ως αποτέλεσμα πυρετού, σημαντικής καταβολής, εύκολης κόπωσης, πόνου στις αρθρώσεις, νευρολογικά συμπτώματα, αναπνευστικά συμπτώματα (ιδιαίτερα δυσκολία στην αναπνοή και βήχα) και παραμορφωτική ασθένεια του δέρματος.
Φαρμακευτική θεραπεία της σαρκοείδωσης
Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ελέγχει την ασθένεια παρά τη θεραπεύει. Τα συμπτώματα ανταποκρίνονται στη θεραπεία στην πλειονότητα των ασθενών. Η ιδανική δόση και διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή δεν έχει προσδιορισθεί και σε πολλές περιπτώσεις πρέπει να εξατομικεύεται. Μια σχετικά υψηλή δόση συνήθως χορηγείται αρχικά,συνήθως επί 4-8 εβδομάδες ακολουθούμενη από βραδεία μείωση (σε διάστημα 2-3 μηνών) στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Ευτυχώς, οι υποτροπές της νόσου, όταν εμφανίζονται, συνήθως ανταποκρίνονται στην επαναχορήγηση κορτικοστεροειδών. Ασθενείς οι οποίοι βελτιώνονται και παραμένουν σταθεροί για περισσότερο από ένα έτος μετά τη διακοπή της θεραπείας έχουν χαμηλό ποσοστό υποτροπής.
Άλλες θεραπείες είναι διαθέσιμες για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τα στεροειδή, είτε επειδή αντενδείκνυνται ή επειδή παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν μπορεί να γίνουν ανεκτές. Οι ασθενείς των οποίων η νόσος δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή που επιθυμούν να μειώσουν τη δόση των στεροειδών με παράλληλη χρήση άλλου φαρμάκου σε συνδυασμό έχουν επιπλέον επιλογές θεραπείας. Ενδεικτικά αναφέρονται η μεθοτρεξάτη, τα ανθελονοσιακά φάρμακα, η αζαθειοπρίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η ινφλιξιμάμπη, η πεντοξυφυλλίνη και άλλα.
Η μεταμόσχευση οργάνου αποτελεί σπάνια θεραπευτική επιλογή και επιφυλάσσεται για ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου, με αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια.
Τι μπορεί να συμβεί εάν η νόσος εξελίσσεται; Πρόγνωση
Σε πολλά άτομα με σαρκοείδωση, η νόσος εμφανίζεται για λίγο και στη συνέχεια υποστρέφει χωρίς ο ασθενής καν να γνωρίζει ότι έχει την ασθένεια.
Η χρόνια σαρκοείδωση μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Μερικές φορές, μπορεί να υπάρχουν "εξάρσεις" των συμπτωμάτων που χρειάζονται θεραπεία. Μια "έξαρση" είναι όταν τα συμπτώματα ξαφνικά χειροτερεύουν.
Οι περισσότεροι άνθρωποι που πάσχουν από χρόνια σαρκοείδωση τελικά βελτιώνονται και επιστρέφουν στην εργασία τους και σε μια καθόλα ενεργό ζωή.
Για το 10% έως 30% των σθενών η σαρκοείδωση είναι μια χρόνια κατάσταση με εξέλιξη των συμπτωμάτων, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία για περισσότερο από δύο χρόνια. Σε μερικούς ανθρώπους, η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια του προσβεβλημένου οργάνου.
Όταν τα κοκκιώματα ή η ίνωση επηρεάζουν σοβαρά την λειτουργία ενός ζωτικού όργανου όπως οι πνεύμονες, η καρδιά, το νευρικό σύστημα, το ήπαρ ή οι νεφροί η σαρκοείδωση μπορεί να αποβεί μοιραία. Ο θάνατος επέρχεται σε 1% έως 6% όλων των ασθενών με σαρκοείδωση και σε 5% έως 10% των ασθενών με χρόνια προοδευτική νόσο. Η κύρια αιτία θανάτου σχετιζόμενη με τη σαρκοείδωση είναι η μη αναστρέψιμη πνευμονική ίνωση.